Información para servicios fuera de la red: Información sobre el plan de salud y responsabilidad financiera del paciente
Gracias por elegir Pain Management NYC(la «Clínica») como su proveedor de atención médica. Nos sentimos honrados por su elección y nos comprometemos a proporcionarle una atención médica de la más alta calidad. Le pedimos que lea y firme este formulario para confirmar que comprende los servicios fuera de la red («OON») y sus responsabilidades como paciente en relación con dichos servicios.
Participación en el seguro:
Se adjunta a este formulario una lista que recoge los planes y/o productos de asistencia sanitaria en los que participan el Consultorio y sus médicos del dolor, médicos y asistentes médicos. La lista también incluye las afiliaciones hospitalarias de nuestros médicos. También puede acceder a esta información en nuestro sitio web painmanagementnyc.com
- Dr. Leon Reyfman
- Dr. Boleslav Kosharskyy
- Dr. Roman Shulkin
- Dr. Dmitriy Dvoskin
- Dr. Koutsospyros Demetrios
Servicios fuera de la red:
Antes de su primera visita a la consulta, nos pondremos en contacto con su seguro médico para verificar su cobertura de OON.
Como cortesía, presentaremos todas las reclamaciones a los planes de salud por los servicios que prestamos. Si la consulta y el médico no participan en su plan o producto de salud, es posible que incurra en gastos fuera de la red más elevados por los servicios OON que los que incurriría por los servicios prestados por un proveedor dentro de la red.
Si estamos fuera de la red (OON), puede solicitar información sobre el importe estimado que la consulta facturará por los servicios OON (salvo circunstancias médicas imprevistas). Para solicitar información sobre estos costes estimados, póngase en contacto con nuestro Departamento de Facturación en el (212) 224-9555, o envíe sus consultas por fax al 718-998-9891. También puede ponerse en contacto con nuestro Departamento de Facturación si tiene alguna pregunta sobre nuestras políticas financieras.
Formas de pago
También aceptamos efectivo, cheques, tarjetas de crédito y trabajamos con CareCredit®, para que pueda recibir la atención que necesita cuando la necesita.CareCredit es una tarjeta de crédito de salud y bienestar que le ayuda a pagar los gastos de su bolsillo relacionados con la salud. Funciona como una tarjeta de crédito, pero está diseñada para las necesidades sanitarias. Ofrece opciones de pago flexibles, incluida una financiación especial sin intereses si se paga en su totalidad.
Responsabilidad del paciente:
Tiene la obligación de facilitarnos la información más correcta y actualizada sobre la cobertura de su plan de asistencia sanitaria. Usted es responsable del pago de su franquicia y/o coseguro y de cualquier otro importe que su plan de asistencia sanitaria no cubra.
El pago de los servicios de OON debe efectuarse en el momento del servicio. Para su comodidad, aceptamos efectivo, cheques y la mayoría de las principales tarjetas de crédito en nuestra oficina. Todas y cada una de las cantidades de las que usted sea responsable podrán ser objeto de gestiones de cobro de conformidad con la legislación, las normas y los reglamentos aplicables. Usted también puede ser responsable de los importes adicionales, incluyendo, pero no limitado a: cargos por cheques devueltos / rebotados; cargos por citas perdidas sin previo aviso de 24 horas; y los costes asociados con el cobro de su saldo pendiente.
Si tiene alguna pregunta sobre su responsabilidad financiera, puede ponerse en contacto con nuestro Departamento de Facturación llamando al (212) 224-9555.
Escrito por Dr. Boleslav Kosharskyy, MD
(Médico especialista en tratamiento del dolor)