Información para servicios fuera de la red: Información del plan de atención médica y responsabilidad financiera del paciente
Gracias por elegir a Pain Management NYC (la “Práctica”) como su proveedor de atención médica. Nos sentimos honrados por su elección y nos comprometemos a brindarle atención médica de la más alta calidad. Le pedimos que lea y firme este formulario para reconocer su comprensión de los servicios fuera de la red (“OON”) y sus responsabilidades como paciente por los servicios OON.
Participación en seguros:
Se adjunta a este formulario una lista que establece los planes de atención médica y/o productos en los que participan la Práctica y sus médicos especialistas en dolor, médicos y asistentes médicos. La lista también incluye las afiliaciones hospitalarias de nuestros médicos. También puede acceder a esta información en nuestro sitio web en painmanagementnyc.com
- Leon Reyfman, MD
- Boleslav Kosharskyy, MD
- Roman Shulkin, MD
- Dmitriy Dvoskin, MD
- Koutsospyros Demetrios, MD
Servicios fuera de la red:
Antes de su primera visita al consultorio, nos pondremos en contacto con su plan de atención médica para verificar su cobertura de beneficios fuera de la red (OON).
Como cortesía, presentaremos todas las reclamaciones a los planes de atención médica por los servicios que le brindamos. Si la Práctica y el médico no participan en su plan o producto de atención médica, usted podría incurrir en gastos fuera de la red más altos por los servicios OON de lo que incurriría por los servicios proporcionados por un proveedor dentro de la red.
Si estamos fuera de la red (OON), usted puede solicitar información sobre el monto estimado que la Práctica facturará por los servicios OON (en ausencia de circunstancias médicas imprevistas). Para solicitar información sobre estos costos estimados, por favor, comuníquese con nuestro Departamento de Facturación al (212) 224-9555, o envíe sus consultas por fax al 718-998-9891. También puede comunicarse con nuestro Departamento de Facturación si tiene preguntas sobre nuestras políticas financieras.
Opciones de pago
También aceptamos efectivo, cheques, tarjetas de crédito y trabajamos con CareCredit®, para que pueda obtener la atención que necesita cuando la necesita.CareCredit es una tarjeta de crédito para la salud y el bienestar que le ayuda a pagar los gastos de salud de su bolsillo. Funciona como una tarjeta de crédito, pero está diseñada para las necesidades de atención médica. Ofrece opciones de pago flexibles, incluyendo financiación especial sin intereses si se paga en su totalidad.
Responsabilidad del paciente:
Se le requiere que nos proporcione la información más correcta y actualizada sobre la cobertura de su plan de atención médica. Usted es responsable del pago de su deducible y/o coseguro y de cualquier otro monto que su plan de atención médica no cubra.
El pago por los servicios fuera de la red (OON) se debe realizar en el momento del servicio. Para su comodidad, aceptamos efectivo, cheques y la mayoría de las tarjetas de crédito principales en nuestro consultorio. Todos y cada uno de los montos de los que usted es responsable pueden estar sujetos a esfuerzos de cobro consistentes con las leyes, normas y regulaciones aplicables. También puede ser responsable de montos adicionales, incluyendo, entre otros: cargos por cheques devueltos/sin fondos; cargos por citas perdidas sin aviso de 24 horas; y cualquier costo asociado con el cobro de su saldo pendiente.
Si tiene alguna pregunta sobre su responsabilidad financiera, puede comunicarse con nuestro Departamento de Facturación al (212) 224-9555.
Escrito por Dr. Boleslav Kosharskyy, MD
(Médico especialista en el manejo del dolor)