Información para servicios fuera de la red: Información sobre el plan de salud y responsabilidad financiera del paciente
Gracias por elegir Pain Management NYC, (la "Práctica") como su proveedor de atención médica. Nos sentimos honrados por su elección y nos comprometemos a brindarle atención médica de la más alta calidad. Le pedimos que lea y firme este formulario para reconocer su comprensión de los servicios fuera de la red ("OON") y sus responsabilidades como paciente para los servicios OON.
Participación en el seguro:
Se adjunta a este formulario una lista que recoge los planes y/o productos de asistencia sanitaria en los que participan el Consultorio y sus médicos del dolor, médicos y asistentes médicos. La lista también incluye las afiliaciones hospitalarias de nuestros médicos. También puede acceder a esta información en nuestro sitio web painmanagementnyc.com
- Dr. Leon Reyfman
- Dr. Boleslav Kosharskyy
- Dr. Roman Shulkin
- Dr. Dmitriy Dvoskin
- Dr. Koutsospyros Demetrios
Servicios fuera de la red:
Antes de su primera visita a la consulta, nos pondremos en contacto con su seguro médico para verificar su cobertura de OON.
Como cortesía, presentaremos todas las reclamaciones a los planes de asistencia sanitaria por los servicios que prestemos. Si el Consultorio y el médico no participan en su plan o producto de asistencia sanitaria, puede incurrir en gastos fuera de la red más elevados por los servicios de OON de los que incurriría por los servicios prestados por un proveedor dentro de la red.
En caso de OON, puede solicitar información sobre el importe estimado que el Consultorio facturará por los servicios de OON (salvo circunstancias médicas imprevistas). Para solicitar información sobre estos costes estimados, póngase en contacto con nuestro Departamento de Facturación llamando al (212) 224-9555 o enviando un fax con sus preguntas al 718-998-9891. También puede ponerse en contacto con nuestro Departamento de Facturación si tiene preguntas sobre nuestra política financiera.
Responsabilidad del paciente:
Tiene la obligación de facilitarnos la información más correcta y actualizada sobre la cobertura de su plan de asistencia sanitaria. Usted es responsable del pago de su franquicia y/o coseguro y de cualquier otro importe que su plan de asistencia sanitaria no cubra.
El pago de los servicios de OON debe efectuarse en el momento del servicio. Para su comodidad, aceptamos efectivo, cheques y la mayoría de las principales tarjetas de crédito en nuestra oficina. Todas y cada una de las cantidades de las que usted sea responsable podrán ser objeto de gestiones de cobro de conformidad con la legislación, las normas y los reglamentos aplicables. Usted también puede ser responsable de los importes adicionales, incluyendo, pero no limitado a: cargos por cheques devueltos / rebotados; cargos por citas perdidas sin previo aviso de 24 horas; y los costes asociados con el cobro de su saldo pendiente.
Si tiene alguna pregunta sobre su responsabilidad financiera, puede ponerse en contacto con nuestro Departamento de Facturación llamando al (212) 224-9555.